Spädbarn som vårdades för hjärnblödningar skadades under natten

Ett spädbarn som inkom med hjärnblödningar lades in för att man ville utesluta misshandel. Ena föräldern sov hos barnet, och nästa dag upptäckte den andre föräldern nytillkomna blåmärken hos barnet.

Spädbarn inkommer med blödningar på hjärnan på båda sidor. Orsaken till blödningarna är oklar, men man önskade utesluta misshandel. Ena föräldern sov över på avdelningen tillsammans med spädbarnet. Påföljande morgon upptäcker den andra föräldern vid ankomst nytillkomna blåmärken. Troligen hade spädbarnet utsatts för ytterligare övergrepp under natten. Barnet var nu mer påverkat och opererades för blödningarna på hjärnan. Ytterligare utredning har påvisat flera frakturer.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Föreläsningsdag 12 april 2011 angående  "Vad kan vi inom vården göra för att bättre upptäcka barn som far illa". Disputerade sjuksköterskan Björn Tingberg föreläste från sin avhandling "Hur klarar barnsjukvården av att uppmärksamma barn som far illa" och därefter var det en workshop med Björn Tingberg. 
  • Uppföljning med diskussion har skett med berörda medarbetare, i ledningsgruppen samt i verksamhetsområdets patientsäkerhets- och kvalitetsgrupp. Uppföljningar med berörd enhet, på läkarnas arbetsplatsträff samt i Områdets ledningsgrupp.
  • Såväl mottagande sjukhus som hemortssjukhus ska säkra omhändertagandet av misstänkta fall av barnmisshandel. Det ska vara en tydlig informationsöverföring att misstanke om barnmisshandel föreligger. Metoden SBAR (situation, bakgrund, aktuellt tillstånd, rekommendation) ska användas som hjälpmedel för en strukturerad kommunikation.
  • PM Barn som far illa har uppdaterats och kompletterats bland annat med att tydliggöra allas ansvar att anmäla  när det uppstår misstanke på barnmisshandel.
  • Checklista som stöd för vilka åtgärder som ska vidtas vid misstanke om barnmisshandel.
  • Regionala riktlinjer "Spädbarnsmisshandel 2011".
  • Blankett "Anmälan om barn och unga som far illa".

Socialstyrelsens beslut 2011-11-07

Socialstyrelsens bedömning: Socialtjänstlagens krav uppfylldes inte när det gäller skyldighet för myndigheter inom hälso- och sjukvården att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa för ett barns skydd.

Det fanns starka misstankar om att barnet hade utsatts för misshandel när barnet fördes över från Kärnsjukhuset i Skövde till Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus. Informationsöverföringen av denna viktiga information fungerade inte, vilket resulterade i att barnet sannolikt misshandlades på sjukhuset.

Sahlgrenska Universitetssjukhuset/ Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus har vidtagit relevanta åtgärder med anledning av händelsen.

Socialstyrelsens beslut: Vårdgivaren för Västra Götalandsregionen ska till Socialstyrelsen redovisa följande:

Övergripande anvisningar för informationsöverföring när misstanke om barnmisshandel föreligger. Det gäller informationsöverföring såväl internt inom Västra Götalandsregionen som vid informationsöverföring med externa vårdgivare.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2011-11-17 >>>

Socialstyrelsens beslut 2012-03-27

Socialstyrelsens bedömning: relevanta åtgärder har vidtagits.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-03-27 >>> 

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m