Slutlig diagnos av leversjukdom försenades

I samband med att hjärtsjuk patient överfördes till annan enhet brast det i informationsöverföringen om behov av fortsatt utredning av leverförändringar, vilket ledde till att slutlig diagnos av leversjukdom försenades.

Utredningen för en patient med hjärtsjukdom visade som bifynd misstänkta sjukliga förändringar i levern. I samband med att patienten överfördes till annat verksamhetsområde på Sahlgrenska Universitetssjukhuset brast det i informationsöverföringen till mottagande vårdenhet om behov av fortsatt utredning av leverförändringarna, vilket ledde till att slutlig diagnos av leversjukdom försenades.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Funktionen "tidig utskrivning" där en läkare som inte tidigare träffat patienten administrerar utskrivningen är borttagen.
  • En skriftlig rutin har införts som anger att daganteckningar ska skrivas varje dag.
  • En rutin för hantering och dokumentation av provsvar har införts. Svar från röntgen med flera ska hanteras omedelbart i samband med signering. Eventuell uppföljande undersökning ska beställas omedelbart.
  • Undersökningsresultat och åtgärder ska dokumenteras i patientjournalen.
  • Egenkontroll av rutinen sker genom att alla inneliggande patienters journalanteckningar och provsvar kontrolleras vid ett tillfälle per kvartal.

Socialstyrelsens beslut 2013-03-13

Socialstyrelsens bedömning: Vårdgivaren har fullgjort sina skyldigheter att utreda och till Socialstyrelsen anmäla en händelse som medfört eller hade kunnat medföra vårdskada. Med utgångspunkt från sin händelseanalys har vårdgivaren vidtagit relevanta åtgärder för att uppfylla kraven i Patientsäkerhetslagen. De åtgärder som vidtagits vad gäller rutinerna för dokumentation i samband med erhållna provsvar är i enlighet med krav i Patientdatalagen och Socialstyrelsens föreskrifter som gäller vid all dokumentation av vård och behandling.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-03-13 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m