Skada i urinröret efter felplacerad kateter

En patient skulle opereras och inför operationen sattes en urinkateter in. I samband med det uppstod en skada i urinröret.

En patient skulle opereras och inför operationen sattes urinkateter, varvid en skada på urinröret uppstod.  Det sipprade blod från urinrörets mynning, och barnkirurgen beslöt avvakta till nästa morgon för diskussion med barnurolog. Nästa dag sattes en så kallad suprapubisk kateter in i urinblåsan direkt med anledning av urinrörsskadan. Åtgärden var ej tillfredsställande, varför man satte om urinrörskatetern, men inte heller då blev det bra. Man kompletterade därför med en så kallad suprapubisk kateter med ett spoldropp. På grund av problem med urinrörskatetern lades denna om vid så kallad cystoskopi i samband med ett annat operativt ingrepp en vecka senare, och man fann då ett sår i urinröret. Senare undersökning visade att såret läkt och det inte fanns någon skada på urinröret.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Införande av SBAR (Situation Bakgrund Aktuellt Rekommendation) en modell för strukturerad kommunikation.
  • Funktionen samordnare har införts. Samordnare är den mest erfarna sjuksköterskan. Samordnaren ska ha överblick över hela enheten i syfte att bedöma att resurserna används optimalt relaterat till erfarenhet, kompetens och vårdtyngd.
  • Arbetssättet "patientnärmre vård" införs på sikt.
  • Information om händelsen till verksamhetschefen på hemortssjukhuset.
  • Revidering av PM angående val av kateter. Utbildning och genomgång av detta PM.
  • Västra Götalandsregionen har anslutits till den nationella tjänsten som möjliggör att verksamheten får tillgång till personnummer på nyfödda inom några minuter.

Socialstyrelsens beslut 2012-08-16

Socialstyrelsens bedömning: De åtgärder som föreslås är adekvata i syfte att förhindra och begränsa att liknande händelser inträffar. 

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m