Skada efter omskärelse hos privat vårdgivare Lex Maria-anmäld

En pojke som omskurits hos en privat vårdgivare kommer in till barnsjukhuset med en stor blödning. Han får där vätskebehandling och blodtransfusion. Ärendet Lex Maria-anmäls.  

En tre månader gammal pojke inkom på grund av stor blödning efter omskärelse hos privat vårdgivare. Pojken var vid ankomsten cirkulatoriskt instabil med förhöjd puls och var mycket blek och kallsvettig. Patienten vårdades ett par dagar på sjukhuset och fick akut vätskebehandling och blodtransfusion.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

Verksamheten har tillskrivit vårdgivaren med uppdrag att utreda händelsen.

Socialstyrelsens beslut 2012-06-21

Socialstyrelsens bedömning: Den medicinska bedömningen, såväl av SOS Alarm som av ambulanssjukvården var inte i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Barnet erhöll inte en god och säker vård i enlighet med kraven i Patientsäkerhetslagen.

Vårdgivarna, SOS Alarm och Västra Götalandsregionen, ska till Socialstyrelsen redovisa hur verksamheterna säkerställer att blödningar hos spädbarn omhändertas så att god och säker vård kan garanteras.

Redovisningarna ska vara Socialstyrelsen tillhanda senast den 15 augusti 2012.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-06-21 >>> 

Socialstyrelsens beslut 2012-11-05

Ambulans och Prehospital Akutsjukvård vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset har beslutat om följande åtgärder:

  • Förtydliga vikten av att följa rutiner enligt SBAR (verktyg för informationsöverföring) vid medicinsk rådgivning. SBAR introduceras som rutin vid kontakt mellan ambulanspersonal och aktuell vårdinstans.
  • Öka andelen specialistutbildade ambulanssjuksköterskor.
  • Utökad utbildning samt utarbeta kompetenskort för omhändertagande av barn. Införa simuleringsövningar vid de årliga utbildningarna anpassade till patientgruppen barn.
  • Gällande behandlingsanvisningar anpassas för att ge bättre stöd vid omhändertagande av barn med blödning.
  • Uppmuntran till rotationstjänster och hospitering.

SOS Alarm har gått igenom Medicinskt index och anser att det finns tillräckligt stöd för korrekt bedömning under förutsättning att SOS-sjuksköterskorna följer rutinerna för att säkerställa vitala parametrar. En förändring har införts i teknikplattformen Zenit för att förstärka intervjustödet gällande vitala parametrar. Egenkontroll om effekterna av denna förändring haft avsedd effekt genomförs under hösten.

Socialstyrelsens bedömning: Relevanta åtgärder har vidtagits. Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-11-05 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m