Risk för patientsäkerheten vid förlossning som inte förlöpte normalt

Efter förlossning med sugklocka drabbades den nyförlösta modern av stor blödning. Ordination gavs på universalblod trots tillgång till korstestat blod. Under förberedelserna inför eventuellt kejsarsnitt hade det uppstått oklarhet kring ansvarsfördelning.

Förlossningen förlöpte inte normalt, och beslut togs om att använda sugklocka och ha beredskap för kejsarsnitt. Med hjälp av sugklocka förlöstes patienten utan komplikationer. Efter förlossningen drabbades den nyförlösta modern av en stor blödning och behandlades med kristalloid vätska och 2 enheter icke korstestat universalblod i väntan på korstestat blod, vilket gjorde att tillståndet stabiliserades.

Det visade sig att ordination givits på ytterligare universalblod trots tillgång till korstestat blod, en ordination som ändrades av ansvarig narkosläkare. I samband med förberedelserna inför eventuellt kejsarsnitt uppstod dessutom oklarheter kring ansvarsfördelning mellan berörd personal. Båda dessa händelser uppfattas som patientsäkerhetsrisker. Patienten och barnet bedöms inte ha drabbats av några negativa konsekvenser av det inträffade.

Beslut från Inspektion för vård och omsorg 2013-08-21

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med beslut från Inspektion för vård och omsorg 2013-08-21 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m