Remissvar hamnar fel och operation av njurcancer försenas

En patient får på akutmottagningen remiss till datortomografi och till urologmottagningen. Remissvaret hamnar på kirurgkliniken istället för på urologen. En och en halv månad senare visar röntgen att patienten har stor njurcancer.  

En patient sökte vård på akutmottagning på grund av blod i urinen och feber. Patienten får antibiotika på grund av misstanke om urinvägsinfektion. Remiss utfärdas till datortomografi, CT, av njurarna samt till urologmottagningen.

Patienten får tid för cystoskopi en dryg månad senare men missar denna. Kontaktar urologmottagningen tio dagar senare och efter ett par dagar för undersökning som visar sig vara utan anmärkning. Man konstaterar att CT är beställd med remissvar till urologmottagningen. Patienten sätts upp för återbesök för ställningstagande till eventuell borttagande av prostatavävnad på grund av vattenkastningsproblem. Röntgenremissen vidarebefordras till Unilab som genomför en CT-undersökning. Knappt fem månader senare, vid planerat återbesök, återfinns inte något CT-svar och det visar sig att svaret har gått till kirurgkliniken och aldrig nått urologmottagningen.

Två veckor senare får behandlande läkare svaret på röntgen som visar att patienten har en stor njurcancer och händelsen anmäls till verksamhetschefen. Patienten opereras en månad senare och skrivs ut från sjukhuset efter fem dagar.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

Verksamheten har skapat rutiner för rapportering av åtgärder efter mottagningsbesök och för att förbättra kommunikationen mellan olika sektioner inom Urologi.  Bevakning av röntgenremisser har förbättrats inom Radiologi. Rutiner har blivit tydligare för registrering av remissvar inom Urologi och för att styra så att remissvar kommer till rätt instans. Utbildningsinsatser görs regelbundet i WebADAPT, datorprogram för röntgenbilder.

Socialstyrelsens beslut 2012-02-17

Socialstyrelsens bedömning: Relevanta åtgärder har vidtagits. Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m