Remissärende avslutades av misstag

Kontaktpunkten tar emot en remiss, och en läkare bedömer att det krävs nybesök på grund av misstanke om allvarlig sjukdom. Remissärendet avslutas av misstag. Efter två månader upptäcks den obokade remissen, patienten bokas och utredning påbörjas omgående.

En remiss kom in till Kontaktpunkten, som är en gemensam servicefunktion för administrativa servicetjänster. Efter registrering i patientadministrativa systemet och i ärendehanteringssystemet sker bedömning av läkare, som beslutar om nybesök med hög prioritetet på grund av misstanke om allvarlig sjukdom.

Remissärendet avslutas av misstag av administrativ personal i ärendehanteringssystemet utan att nybesök bokades enligt läkarbeslut. Nästan två månader senare upptäcks den obokade remissen i patientadministrativa systemet varvid tid bokades omgående för vidare utredning. Fördröjning till diagnostik och behandling kan ha påverkat prognosen negativt.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Rutin för att bevaka remisser i det patientadministrativa IT-systemet är reviderad och medarbetarna  informerade.
  • Utveckling av tekniken i IT-stödet för ärendehantering.

Socialstyrelsens beslut 2013-01-29

Socialstyrelsens bedömning: Vidtagna och planerade åtgärder är adekvata.

Socialstyrelsen emotser vårdgivarens redovisning av konkreta vidtagna åtgärder i ärendehanteringssystemet relaterade till händelsen i detta ärende.

Redovisningen ska vara Socialstyrelsen tillhanda senast 15 mars 2013.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-01-29 >>>

Socialstyrelsens beslut 2013-04-26

Vårdgivaren har redovisat att två tekniska lösningar är beställda och kommer att föras in färdigställt till den 15 april 2013:

  • en historikfunktion som underlättar uppföljning
  • en kontrollfunktion där "systemet" ställer en kontrollfråga

Socialstyrelsens bedömning: Relevanta åtgärder för en ökad patientsäkerhet har vidtagits. Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-04-26 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m