Psykiskt sjuk patient dör i samband med överdos

Patienten som led av psykisk sjukdom missbrukade flera olika droger. Led av depression, ångest och sömnsvårigheter. Patienten dog sannolikt till följd av överdos av tabletter.

Ärendet gäller en patient som ärvt anlag för psykisk sjukdom och har beroendeproblematik. Patienten har varit blandmissbrukare med i första hand alkohol och bensodiazepiner sedan ungdomen, och dessutom missbrukat opiater och centralstimulerande medel. Patienten har sjukhusvårdats vid ett flertal tillfällen i samband med överdosering av tabletter och alkohol. Blivit bättre men haft kvarstående problem. Död sannolikt till följd av överdos av tabletter.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Rutin för att förbättra och följa upp överlämnandet av patienter mellan utredningsavdelning och öppenvård vid konstaterad ADHD, angående medicinering och psykosocial behandling. Både skriftlig och muntlig kommunikation till berörda parter samt överlämningskonferens tillsammans med patient, utredare och behandlande läkare från slutenvård och öppenvård.
  • Rutiner för bedömning och behandling av patienter med neuropsykiatriska problem.
  • Rutiner för utbildning och seminarier för all personal kring ADHD-behandling vad gäller uppföljning av medicinering och psykosocial behandling.
  • Funktionsinstrument för att höja patientsäkerheten gentemot andra myndigheter.
  • Tydlig muntlig och skriftlig information vid förändring av medicinering för svårinställda ADHD-patienter.
  • Rutin vid ADHD-problematik för att minska missförstånd. Patientens behandlare bör vara med vid första läkarbesöket om patienten uttrycker osäkerhet eller oro inför besöket.
  • Sammanfattning över diskussioner på team- och behandlingskonferenser om syfte och planering inför läkarbesök noteras i patientjournal.
  • Bedömning av självmordsrisk och farlighet dokumenteras i patientjournal.

Socialstyrelsens beslut

Socialstyrelsens bedömning: Anmälan bedöms innehålla en tillräcklig internutredning enligt anmälningsskyldigheten för lex Maria. Orsaker till händelsen har identifierats och åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser upprepas.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m