Provsvar nådde ej fram på grund av programmeringsmiss i laboratoriedatasystemet

Under 2012 upptäcktes vid två tillfällen att tilläggssvar avseende insända prover aldrig svarats ut till kund via laboratoriets datasystem för laboratoriesvar. Det framkom att det sedan 1990-talet funnits en programmeringsmiss i laboratoriedatasystemet. 

Den 17 augusti 2012 upptäcktes att ett tilläggssvar avseende salmonella, som skulle ha svarats ut till kund i juli via laboratoriets datasystem för laboratoriesvar - BaktLIS - aldrig hade svarats ut till kund. IT-personal utredde denna händelse, men kunde då inte identifiera orsaken. En avvikelse registrerades i dokumenthanteringssystemet RMT+.

Under oktober 2012 inträffade en liknande händelse, och då påbörjades en mer omfattande utredning för att identifiera ett eventuellt samband. IT-personal kontaktades för att klargöra orsaken. Det framkom att det sedan 1990-talet funnits en programmeringsmiss i laboratoriedatasystemet, som medfört att tilläggssvar/korrigerade svar under vissa omständigheter inte svarats ut till kund. Dessa omständigheter beskrivs i händelseanalysen.

IT-personal har genom datasökningar kunnat ta fram en lista på alla berörda provsvar. Det rör sig om totalt 113 provsvar under 20 år (1993-2012). (Datasystemet började användas redan på 1980-talet, men före 1993 finns ingen tillförlitlig information om gjorda utskrifter kvar).

Genomgång av dessa provsvar har skett under november-december 2012. Samtliga genomgångna provsvar från 2012 och 2011, utom 2, har svarats ut i efterhand. I många fall har detta skett först efter kontakt med läkare på provtagande enhet, i vissa fall utan läkarkontakt men med kommentaren "På grund av ett fel i vårt datasystem (nu åtgärdat) har ovanstående tilläggssvar/korrigerade svar ej svarats ut tidigare. Vi beklagar det inträffade".

Vår bedömning är att ingen patient eller annan person har kommit till skada till följd av de 113 tilläggssvar/korrigerade svar som under åren 1993-2012 ej svarats ut till kund.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

Vi validerar alla förändringar i vårt laboratoriedatasystem. Men just den här delen av programmet har vi inte haft anledning att förändra sedan den godkändes på 1990-talet och felet inträffar mycket sporadiskt och därför har det inte upptäckts tidigare.

Vi har nu infört flera åtgärder för att det här inte ska kunna hända igen. Vi går bland annat igenom alla tilläggssvar vid dagens slut och kontrollerar att allt har besvarats. Inom kort ska den här delen av datasystemet programmeras om och då valideras på nytt.

Socialstyrelsens beslut 2013-05-06

Socialstyrelsens bedömning: Vårdgivaren har utrett den anmälda händelsen i nödvändig omfattning och vidtagit åtgärder som krävs för en hög patientsäkerhet.

Ärendet avslutas. 

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-05-06 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m