Planerad andningsvård och kontroller för strokepatient utfördes inte

En strokepatient flyttades efter intensivvård till strokeenhet. Planerad andningsvård och regelbundna kontroller av vitala funktioner genomfördes inte. Patienten försämrades och återfördes till intensivvården. Återkommande andningsproblem.

Patient som insjuknat akut med stor hjärnblödning som krävde intensivvårdsbehandling. Överflyttades efter cirka två veckor på intensivvården till strokeenhet. I samband med överflyttning dokumenterades, från intensivvårdsavdelningen, i patientjournalen vidare behov av kontroller och andningsvård och en muntlig överrapportering till sjuksköterska på strokeenhet gjordes också. Under första dygnet på strokeenheten genomfördes inte den tänkta andningsvården och regelbundna kontroller av vitala funktioner utfördes inte enligt planering. Det uppmärksammades att patienten försämrats i sin andning och patienten fick återföras till intensivvårdsavdelning i ytterligare ett par dygn för behandling, som var framgångsrik. Patienten flyttades därefter tillbaka till strokeenhet, som genomförde andningsvård och kontroller enligt ordination. Trots detta fanns återkommande andningsproblem, vilket gjorde att den mobila intensivvårdsgruppen fick tillkallas vid flera tillfällen.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Gemensam rutin för överrapportering mellan enheter har skapats med hjälp av kommunikationsinstrumentet SBAR.
  • Rutin att alltid upprätta individuell vårdplan har skapats.
  • Skyldigheten att dokumentera omvådnadsstatus och omvårdnadsordinationer har aktualiserats för personalen.
  • Intensivvårdsavdelningen ska meddela till strokeenheten minst ett dygn innan särskilt vårdkrävande patienter förs över, för att säkerställa att lämplig vårdplats och kompetens personal finns att tillgå.
  • Behovet av särskilda övervakningsplatser för vårdkrävande patienter ska utredas.
  • Frågor om bemötande av patienter och anhöriga ska diskuteras med vårdenhetens personal. Semestervikarier ska få introduktionsutbildning i omvårdnad och bemötande.

Socialstyrelsens beslut 2012-03-06

Socialstyrelsens bedömning: Det var en allvarlig brist att ordinerade omvårdnadsåtgärder och kontroller inte genomfördes då patienten överflyttades till strokeenheten. De verksamhetsansvariga har i sin händelsanalys klarlagt bakomliggande orsaker till händelsen samt planerat och genomfört förbättringsåtgärder som är ägnade att förbättra patientsäkerheten.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>>  

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m