Patienten avled en månad efter att ha fått maginnehåll i lungorna vid narkos

I samband med att en patient börjar sövas inför operation väller maginnehåll upp och kommer ner i lungorna. Efter operationen får patienten lungsvikt och vårdas i respirator i ett par veckor. Patienten försämras och avlider en månad efter operationen.

En patient, som opereras för gynekologisk cancer, opereras igen fem dagar senare på grund av stopp i tarmarna. I samband med narkosstart väller maginnehåll upp och kommer ner i lungorna. Patientens magsäck hade inte tömts med sond före operationen. Patienten förses med en plasttub ner i luftstrupen för att säkra luftvägen och rensugs via så kallat bronkoskop i lungorna. Efter operationen får patienten lungsvikt och dialyskrävande njursvikt och vårdas inom intensivvården i respirator i ett par veckor. Träningen för att komma ur respiratorn är svår med kvarstående lungsvikt. Dock sker återhämtning för njurfunktion och bukstatus (status = det man finner vid klinisk undersökning). Patienten vårdas på vårdavdelning men försämras och avlider cirka en månad efter den senaste operationen.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Rapport mellan primärjour/bakjour samt mellan sjuksköterska/läkare ska ske enligt SBAR-rapporteringsmodell (Situation, Bakgrund, Aktuellt, Rekommendation) vid sövning av akutpatient.
  • Klinikövergripande kontinuerliga föreläsningar om RSI (Rapid Sequence Induction - metod för sövning vid exempelvis tarmvred).
  • Tydliga riktlinjer och information till all anestesipersonal om RSI vid akutoperationer och belysa behovet av ventrikelsond (slang till magsäcken) före sövning.

Socialstyrelsens beslut 2012-02-22

  • Vårdgivaren ska redovisa vilka åtgärder som vidtagits
  • för att införa säkra kommunikationsrutiner för berörd personal vid sövning av akutpatienter
  • inom verksamheten för att säkerställa patientsäkerheten vid RSI - Rapid Sequence Induction
  • i de berörda verksamheterna för att komma till rätta med de bristfälliga rutinerna gällande användningen av ventrikelsond vid ileus (tarmvred).

Redovisningen av vidtagna åtgärder ska ha inkommit till Socialstyrelsen senast 30 juni 2012.

Länk till pdf med Socialstyrelsens åtgärdsbeslut >>> 

 

Beslut från Socialstyrelsen 2012-10-01

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med beslut

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m