Patient utskriven från psykiatrin utan att bakjour kontaktats

En ung patient skrivs in enligt hälso- och sjukvårdslagen med utredningsdiagnoser bipolär sjukdom/cykloid psykos. Samma natt önskar patienten bli utskriven, och så blev det. Läkaren i jour vid utskrivningen skulle ha kontaktat bakjour vilket inte skedde.

En ung patient skrivs in enligt hälso- och sjukvårdslagen med utredningsdiagnoser bipolär sjukdom/cykloid psykos. Samma natt önskar patienten bli utskriven. Enligt journalanteckning hade patienten inga symtom som motiverade konvertering till tvångsvård, och patienten skrevs ut. Via anhöriga fås förnyade uppgifter som medför beslut via bakjour om polishandräckning för en vårdintygsbedömning av patienten, då patienten inte går att nås per telefon. Patienten återfinns av polis och vårdintyg utfärdas. Läkaren som var jour vid utskrivningen skulle enligt rutiner ha kontaktat bakjour vilket inte skedde. Patientens anhöriga hade även blivit lovade att bli kontaktade före utskrivning vilket inte skedde.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Översyn av rutin/PM för primärjourens arbetsuppgifter. Rutinen kompletteras med uppgift om att lyssna av ej utskrivna diktat och vid behov kontakta närstående vid oplanerad utskrivning.
  • Översyn av systematisk introduktion för alla yrkeskategorier.
  • Rapportering enligt standardiserad metod, till exempel SBAR, en modell för att få till stånd bättre kommunikation mellan vårdpersonal.

Socialstyrelsens beslut 2012-08-14

Socialstyrelsens bedömning: Orsaker till händelsen har identifierats och åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m