Patient sövd i onödan för borttagande av sten som avgått spontant ur urinledaren

Patienten sövs för borttagande av sten i urinledaren. Under tiden ringer röntgenläkaren och meddelar att man inte kan identifiera någon sten på plats för urinledaren. Stenen hade avgått spontant och någon operation behövdes ej. Patienten sövdes i onödan.

Patienten sövs - utan sidomärkning - på operationsavdelningen för borttagande av sten i urinledaren. Under tiden ringer röntgenläkaren till avdelningen och meddelar att man inte kan identifiera någon sten på plats för urinledaren. Således hade stenen avgått spontant och någon operation behövdes ej. Patienten har varit sövd i tio minuter i onödan. Patienten utskrevs till hemmet samma dag .

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

Verksamheten har genomfört en händelseanalys och vidtagit åtgärder för att förebygga liknande händelse i framtiden:

  • Översyn och förbättring av arbetsorganisation/bemanning/schema för läkarna.
  • Ny rutin för att begära preliminärsvar.
  • Förtydligade rutiner för att få röntgenbilder demonstrerade.
  • Förtydligad rutin för sidomärkning.
  • Förtydligade rutiner för utskrivningssamtal på urologavdelning.

Socialstyrelsens beslut 2011-09-02

Vårdgivaren ska redovisa följande till Socialstyrelsen:

  • genomförda åtgärder med syfte att förhindra en upprepning av liknande händelser samt tidplan för eventuella planerade åtgärder
  • hur åtgärderna följt upp samt
  • resultatet av genomförda åtgärder
    Redovisning av ovanstående ska ha inkommit till Socialstyrelsen senast 2011-10-31.

Socialstyrelsens beslut som pdf >>>

Socialstyrelsens beslut 2011-11-21

Socialstyrelsen bedömer att relevanta åtgärder har vidtagits samt konstaterar att ytterligare åtgärder planeras under våren 2012.

Ärendet avslutas.

Socialstyrelsens beslut 2011-11-21 som pdf >>>
 

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m