Patient som skulle kallas inom två veckor fick ingen kallelse

En patient som remitterats för hudtumör fick ingen kallelse. Sedan anhörig efter fem månader hört av sig erbjöds omgående en tid. Patienten opererades och det visade sig att tumören var av en typ som inte sprider sig i kroppen. Patienten är återställd.

Det kom en remiss för en patient med hudtumör av okänt ursprung. Bakjourläkaren bedömde att cancergaranti skulle gälla, vilket innebar att patienten skulle kallas inom två veckor. Remissen sändes dock direkt för lagring i arkiv utan att patienten blev placerad på väntelista för kallelse.

Fem månader senare hörde anhörig av sig och undrade varför patienten inte blivit kallad. Patienten erbjöds då omgående en tid. Denna kunde dock inte accepteras då anhöriga skulle vistas utomlands i en månad och patienten inte kunde klara att ta sig till sjukhus på egen hand. När anhöriga återkommit blev patienten opererad, och det visade sig att tumören var ett så kallat basaliom, det vill säga en hudtumör som inte sprider sig i kroppen.

I efterförloppet fick patienten en infektion som antibiotikabehandlades. Vävnadsprovsvar har senare gett vid handen att tumören var fullständigt bortopererad. Patienten är återställd och beräknas inte få några men eller prognosförsämring av händelsen.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Ny förtydligande rutin angående hur misstänkta cancerremisser ska hanteras.
  • Noggrann genomgång av rutinen med all berörd personal.
  • Remisser som bedömts som CancerVuxen/CancerBarn, läggs sorterade i speciell mapp.
  • Kanslisterna erbjuds en avskild arbetsplats med få störningsmoment.
  • Skärm runt arbetsplats märkt med "Remisshantering pågår, stör ej".

Socialstyrelsens beslut 2012-08-28

Socialstyrelsens bedömning: Patienten utsattes för allvarlig risk när kallelsen till undersökning och åtgärd av hudtumören kraftigt fösenades. Vårdgivaren har uppmärksammat brister i remisshanteringen vid Hud- och könssjukvården och vidtagit adekvata åtgärder för att minska risken för att liknande händelser inträffar.

Socialstyrelsen finner dock att bevakningen av sända remisser inte fungerade tillfredsställande vid Lindome vårdcentral och begär därför en redovisning av vårdcentralens rutiner för bevakning av sända remisser. Redovisningen ska vara Socialstyrelsen tillhanda senast 1 oktober 2012.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-08-28 >>>

Socialstyrelsens beslut 2012-10-01

Socialstyrelsen har mottagit redovisning från Lindome vårdcentral 2012-09-26 tillsammans med reviderat PM "Remisshantering av utgående remisser".

Socialstyrelsens bedömning: Relevanta åtgärder har vidtagits. Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-10-01 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m