Patient som haft regelbunden kontakt med psykiatrin försämrades och tog sitt liv

En patient som haft regelbunden kontakt med psykiatrin försämrades och blev utagerande och destruktiv. Självmordsrisken hade bedömts vid varje besök hos läkare och kuratorer. Man planerade nytt läkarbesök, men innan dess tog patienten sitt liv.


Patienten hade haft kontakt med Barn- och ungdomspsykiatri fram till 15 års ålder, och därefter haft regelbunden kontakt med vuxenpsykiatrins heldygns- och öppenvård. Förra sommaren vårdades patienten för akut krisreaktion och depression, och fick därefter parallell vård inom psykiatrin och primärvård. För cirka ett år sedan gjordes ett allvarligt självmordsförsök. Efter utskrivning från inneliggande vård fick patienten kontakt med psykiatrisk öppenvårdsmottagning och regelbundna samtal och välfungerande medicinering.

Under våren 2011 försämrades patienten i sitt mående, troligen på grund av yttre händelser och att patienten slutade medicinera. Patienten blev därefter utagerande och destruktiv. Under sommaren lämnade patienten mottagningen i vredesmod och önskade därefter kontakt endast för medicinering och sjukskrivning. Patienten har träffat flera olika läkare, och självmordsrisken bedömdes vid alla träffar hos både läkare och kuratorer. Man planerade nytt läkarbesök, men innan dess tog patienten sitt liv under hösten.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Att mottagningen i möjligaste mån har fast anställda läkare som över tid kan följa patienten, detta är särskilt viktigt om patienten inte har någon annan fast vårdkontakt.
  • Att öppenvården upprättar en vårdplan med kortsiktiga och långsiktiga mål, detta är särskilt viktigt om patienten inte får träffa en och samma läkare.
  • Att det tydligt framgår i vårdplanen hur man tagit ställning till mera omfattande diagnostisering och utredning, särskilt när annan enhet inom specialistpsykiatrin bedömt att ett behov föreligger.
  • Använda och vid behov utveckla former för inventering av patientens professionella och privata nätverk i syfte att samverka och maximera behandlingsinsatserna.
  • Att information från behandlande mottagning till primärvården är tydlig när man återtar ett ärende. Detta för att undvika dubbla vårdkontakter med fokus på samma problematik. I de fall där behov föreligger med dubbla vårdkontakter vore det bra med en journalföring där man lätt kan ta del av varandras dokumentation.

Socialstyrelsens beslut 2012-06-15

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m