Patient som behandlades inom BUP tog sitt liv

En patient med tät behandlingskontakt inom öppenvården på Barn- och ungdomspsykiatrin tog sitt liv. Anhöriga hade inte uppfattat patienten försämrad eller mer nedstämd under dagen, och självmordet uppfattades som en impulshandling.

Patienten vårdades inom öppenvården på Barn- och ungdomspsykiatrin och bedömdes uppfylla kriterier för depressiv episod, varvid läkemedelsbehandling inleddes parallellt med samtalskontakt och familjestöd. Patienten mådde periodvis bättre, men försämringsperioder med ökad nedstämdhet och självmordstankar förekom.

Patienten hade en tät behandlingskontakt, men i samband med försämring erbjöds tätare kontakt. Man föreslog utredning på misstanke om neuropsykiatrisk störning och patienten var positiv till det.

Patienten tog sitt liv. Anhöriga hade inte uppfattat patienten försämrad eller mer nedstämd under dagen och självmordet uppfattades som impulshandling hos patient med depressivitet, periodvis självmordsproblematik och sannolikt neuropsykiatrisk störning med sänkt/varierande impulskontroll.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Ny rutin med gemensam tid till läkare och behandlare i komplexa och svårbedömda ärenden.
  • Frågan om två behandlare i ärendet ska aktualiseras på teamkonferens vid komplicerade ärenden.
  • Patientansvarig läkare alternativt verksamhetsöverläkare och behandlare närvarar alltid båda på konferens där komplexa ärenden diskuteras.
  • Varje arbetsplatsträff ska ha en stående punkt där man följer upp rutiner för självmordsriskbedömning.
  • Manualbaserat bedömningsinstrument ska användas vid misstanke om förhöjd eller svårbedömd självmordsrisk.

Socialstyrelsens beslut 2012-10-05

Socialstyrelsens bedömning: Inga orsaker till händelsen har identifierats.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-10-05 >>> 

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m