Patient avled efter skoliosoperation

Dagen efter skoliosoperationen mådde patienten efter omständigheterna väl. Följande dag fick patienten stånkig andning och tilltagande slemproduktion. Trots att patienten intuberats var det det omöjligt att klara andningen. Patienten avled.

En patient med missbildning i skelett och leder och med nedsatt lungkapacitet och viss muskelsvaghet opererades för skolios. Patienten upplevde inga lungproblem och fick sporadisk inhalationsbehandling, men hade reducerad lungkapacitet.

Efter operationen extuberades patienten (andningsunderstödjande rör i halsen togs bort) och smärtlindrades och var sedan kvar på intensivvårdsavdelning till nästa morgon. Då allt var komplikationsfritt överfördes patienten på eftermiddagen till vårdavdelning och mådde efter omständigheterna väl fram till påföljande dag.

Smärtlindringen fungerade sämre och patienten fick tilltagande stånkig andning och mot kvällen tilltagande slemproduktion. Lungröntgen visade att patienten hade vätska i lungan på höger sida, och man beslöt att dränera vätskan. Inför narkos var patienten kraftigt andningspåverkad och okontaktbar.

Efter att patienten intuberats (fått andningsunderstödjande rör insatt i halsen) var det trots det omöjligt att klara andningen och syresätta patienten. Höger stambronk var utfylld av var. Patienten avled.

Socialstyrelsens beslut 2013-01-11

Vårdgivaren ska till Socialstyrelsen inkomma med en skriftlig redovisning vilka av de i vårdgivarens händelseanlys angivna åtgärder som vidtagits. För de åtgärder som planerats men ännu inte vidtagits ska en tidsplan redovisas. Handlingarna ska vara Socialstyrelsen tillhanda senast 10 februari 2013.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-01-11 >>> 

Socialstyrelsens beslut 2013-02-28

Vårdgivaren har till Socialstyrelsen inkommit med en utförlig skrivelse där vitagna åtgärder har redovisats. Sammanfattningsvis har vårdgivaren reviderat PM, ändrat i rutiner och arbetssätt samt vidtagit utbildningsinsatser för berörda personalgrupper.

Socialstyrelsens bedömning: De vidtagna åtgärderna kan kunna komma att minska riskerna för att en liknande händelse inträffar.

Socialstyrelsen finner i nuäget inte skäl för en ytterligare granskning av detta ärende, men avser att vid senare tidpunkt följa upp detta ärende på det sätt som Socialstyrelsen finner lämpligt.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-02-28 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m