Patient med misstänkt lungemboli avlider trots hjärtlungräddning och blodproppslösande behandling

En patient med misstänkt lungemboli undersöks akut. I väntan på att utredningen ska bli klar får patienten cirkulationskollaps. Trots hjärtlungräddning och blodproppslösande behandling avlider patienten.

En patient har remitterats till akutmottagningen med andfåddhet och misstanke om lungemboli (blodpropp i lungartären). Vid ankomsten hade patienten hög puls och andningsfrekvens. Efter läkarbedömning misstänktes lungemboli. Datortomografiundersökning av bröstkorgen planerades efter svar på ett laboratorieprov. I väntan på att utredningen ska bli klar får patienten cirkulationskollaps. Trots hjärtlungräddning och blodproppslösande behandling avlider patienten. Fördröjd diagnostik och behandling kan ha bidragit till den tragiska utgången.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

• Flödesschema ska upprättas för diagnostik av lungemboli.
• Ett blodprov som tidigare togs och analyserades på generell ordination vid misstanke om lungemboli, har tagits bort ur rutinen, då det tidigare fördröjde diagnosen.
• Patienter som väntar på en diagnostisk undersökning, ska överrapporteras till annan läkare, till exempel om den läkare som initialt sett patienten, går på lunch.

Socialstyrelsens beslut 2012-01-17

Socialstyrelsens bedömning: Patientens symtom tillsammans med sjukdomshistorien uppfyllde väl kriterierna för lungemboli. En sådan bedömning borde ha föranlett omedelbar start av trombolysbehandling. Vidare anser Socialstyrelsen att ST-läkaren vid osäkerhet i handläggandet av patienten borde ha kontaktat en mer erfaren kollega för att diskutera och få stöd för snabb handläggning.
    Socialstyrelsen konstaterar att Vårdprogrammet för venös trombolism med mera är uppdaterat 2011. Socialstyrelsen finner även att övriga genomförda åtgärder är adekvata och att de tillsammans ger bättre förutsättningar för att liknande händelser inte ska upprepas.
    Socialstyrelsen kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder i ärendet. Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>> 

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m