Patient med höftledsartros fick felaktig protes

Patient med höftledartros får vid en operation en för liten protes och måste opereras om.

Patient med höftledsartros opereras och en höftledsprotes sätts in. Vid efterkontroll med röntgen noteras att ledhuvudet inte ligger centrerat i ledskålen varför kontroll görs. Man upptäcker då att patienten fått ett mindre ledhuvud insatt än vad som var avsett. Detta ger ökad risk för slitage av ledskålen på sikt och bedömningen är att det är nödvändigt att operera patienten igen. 

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Proteserna har packats om på vagnarna i operationssalarna så att förväxling av storlekar omöjliggjorts.
  • Rutinen vid uppackning har ändrats så att läkare och operationssköterska läser och motläser på förpackningarna och implantaten.
  • Fallet är rapporterat till berörd personal inom verksamheten Ortopedi och Anestesi/operation/iintensivvård.

Socialstyrelsens beslut 2012-08-08

Socialstyrelsens bedömning: Relevanta åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar. 

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m