Patient med depressiva besvär avled efter förmodat hopp från bro

Patienten sökte akut på grund av depressiv episod, men förnekade självmordstankar. Patienten blev inlagd och fick efter ett par dagar utegång, men återkom inte. Patienten hade då inkommit till annan enhet efter förmodat hopp från en bro och sedan avlidit.

Patienten är äldre och känd inom psykiatrin sedan ett 40-tal år tillbaka på grund av depressiva besvär. För ett par år sedan genomgick patienten ECT-behandling (elchock) med god effekt och har därefter haft psykiatrisk öppenvårdskontakt. Patienten sökte akut i slutet av sommaren på grund av depressiv episod, men förnekade självmordstankar. Patienten blev inlagd och fick efter ett par dagar utegång. Patienten utreddes inför ny ECT-behandling. Under vårdtidens utegång återkom patienten inte. Patienten hade då inkommit till annan enhet på sjukhuset efter förmodat hopp från en bro. Patienten avled av sina skador.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Infört arbetssätt som säkerställer dokumentationsöverföring mellan samtliga medarbetare på enheten, exempelvis genom att använda en whiteboardtavla för att få en snabb överblick av patientens tid för utegång, restriktioner samt tid för förväntad återkomst
  • Ytterligare utbildningsinsatser för att öka kunskapen om självmordsnära patienter och den psykiatriska vårdprocessen.
  • Utformat gemensamma rutiner och självmordspreventionsprogram. I programmet beaktas att närstående så långt det är möjligt ska vara delaktiga vården samt hur närstående ska bemötas och omhändertas i samband med dödsfall.

Socialstyrelsens beslut 2012-01-27

Socialstyrelsens bedömning: Orsaker till händelsen har identifierats och åtgärder vidtas för att föhindra att liknande händelser upprepas.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut  >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m