Patient med blödande magsår avlider efter operation

 En patient på kirurgavdelning får blödningschock och hjärtlarm utlöses. Intensivvårdsavdelningarna är fullbelagda, så patienten får stanna på avdelningen, men förs senare till intensivvård, trots att plats saknas. Patienten opereras, men avlider sedan.


Patient som vårdas på kirurgisk vårdavdelning på grund av blödande magsår. Senare samma dag blödningschock och hjärtlarm utlöses. Intensivvårdsavdelningarna är fullbelagda. Patienten får därför kvarvara på den kirurgiska vårdavdelningen, i väntan på att plats ordnas.

Patienten blir åter cirkulationsinstabil och nytt hjärtlarm utlöses. Patienten överförs till intensivvårdsavdelningen, trots att ingen plats finns. Här får patienten åter hjärtstillestånd som hävs efter viss tid. Patienten opereras.

Patienten avlider efter ytterligare tid utan att ha återfått medvetandet.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Ökat antal bemannade intensivvårdsplatser på Sahlgrenska sjukhuset.
  • Utrett behov av fler intermediärplatser på Sahlgrenska sjukhuset.
  • Övervägt nivåstrukturering av regionens intensivvårdsplatser.
  • Flyttat valda akutkirurgiska ingrepp till Östra sjukhuset, Göteborg.
  • Lämnat större marginaler på Central intensivvårdsavdelning/Postoperativ enhet vid Sahlgrenska sjukhuset för det akuta inflödet av patienter från operation och övriga regionen.
  • Tydliggjort kontaktvägar för jourer på enheterna inom verksamhetsområdet Anestesi/Operation/Intensivvård vid hög belastning.
  • Undersökt möjligheter till intensivvårdsplatskoordinatorer inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Socialstyrelsens beslut 2013-01-11

Socialstyrelsens bedömning: Vårdgivaren har utrett händelsen i nödvändig omfattning och föreslagit åtgärder som syftar till att minska risken för att liknande hänselser inträffar.

Vårdgivaren ska redovisa vilka åtgärder som vidtagits för att säkerställa kravet på kvalitet och säkerhet i hälso- och sjukvården för patienter på Sahlgrenska sjukhuset med behov av intensivvårdsplats. Redovisningen av vidtagna åtgärder ska ha inkommit till Socialstyrelsen senast 28 februari 2013.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-01-11 >>>

Socialstyrelsens beslut 2013-03-25

Socialstyrelsens bedömning: Relevanta åtgärder har vidtagits. Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-03-25 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m