Patient genomgick stamcellstransplantation i onödan

En patient genomgick stamcellstransplantation på grund av ärftlig sjukdom. Senare uppdagades att även donatorn kunde ha samma sjukdom. Transplantationen genomfördes sålunda i onödan.

Patient genomgick stamcellstransplantation på grund av ärftlig sjukdom. Syskon var donator. Senare uppdagades att även donatorn kunde ha samma sjukdom. I efterhand framkom tveksamhet hur de olika provsvaren inför stamcellstransplantationen hade hanterats. Det stod i efterförloppet klart att donatorn ej borde ha accepterats som donator. Transplantationen genomfördes sålunda i onödan.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Verksamheten har ändrat sina svarsrutiner, så att alla svar oavsett remittent ges ett svar med utlåtande (normalt/patologiskt/tveksamt).
  • Verksamheten har förtydligat sina nuvarande PM angående donatorutredningen och skapar ett instrument (checklista) för att ge klartecken att donatorn är lämplig.
  • PM:en är uppdaterade och kommer att publiceras efter det att de är granskade enligt rutin.
  • I nuvarande PM om donatorutredning läggs ett stycke till att vid ärftlig sjukdom (talassemi, sicklecellsanemi, metabola sjukdomar och immunbrister), så ska utredning göras för att säkerställa att donatorn inte lider av samma ärftliga sjukdom.
  • Donatorutredningen tidigareläggs i förhållande till transplantationsdatum, så att alla provsvar inkommit och bedömts vid tidpunkten då patienten ska starta förbehandlingen.
  • Vederbörande specialist på hemortssjukhuset kontaktas för klartecken angående ärftlighetsutredningen på donatorn och dokumenterar detta i journalen.
  • Klartecken till att donatorn är lämplig bekräftas på transplantationsmötet som hålls varje tisdag eftermiddag och dokumenteras i journalen.

Socialstyrelsens beslut

Ärendet avslutas.

Socialstyrelsens bedömning: Socialstyrelsen konstaterar att den aktuella händelsen medfört att ett barn med en sannolikt ärftlig sjukdom i onödan utsatts för en komplicerad behandling med transplantation av stamceller och att donatorn likaledes utsatts för ett onödigt ingrepp. Vårdgivaren har redovisat en ingående analys av händelsen, åtföljd av ett antal tidsplanerade åtgärder. Socialstyrelsen bedömer att dessa åtgärder är relevanta rimliga för att förhindra att liknande händelser upprepas. Därmed föranleder ärendet inga ytterligare åtgärder från Socialstyrelsen.

Läs beslutet

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m