Patient föll ur sängen och avled senare

En patient inlagd på grund av strokesymptom var orolig och förvirrad. Patienten ramlade ur sängen i ett obevakat ögonblick och fick därigenom en hjärnblödning. Patienten avled senare.

Patienten var inlagd på strokeavdelning på grund av strokesymptom. Patienten behandlades och eftervårdades på intensivvård. Därefter fördes patienten till strokeenhet. Patienten var orolig och förvirrad och en grind till sängen sattes upp och patienten kunde använda larmknappen. Efter cirka 40 minuter efter senaste tillsynen, faller patienten ur sängen i ett obevakat ögonblick. Patienten fick då en hjärnblödning som inte kunde opereras och avled senare.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

Vi har gjort en händelseanalys med följande åtgärder som har eller kommer att införas under 2012:
• Införa rutin för dokumentation av fallriskbedömning enligt SKL:s rekommendationer
• Utbilda all personal om vem som ansvarar för när och hur fallriskbedömning skall utföras.
• Översyn av hur patienter med fallrisk ska kommuniceras mellan samtlig berörd personal.
• Se över/införskaffa tekniska hjälpmedel för att övervaka patienter nattetid.
• Teambaserat arbete på avdelningen för att förbättra kontinuitet och öka kännedom om patienterna.
• Översyn av överrapporteringens utformning och innehåll.
• Införa SBAR vid överrapportering.
• Införa att fallriskbedömning är en tvingande fält att skriva i Melior.

Socialstyrelsens beslut 2012-03-20

Socialstyrelsens bedömning: I det aktuella fallet skedde vare sig initial fallriskbedömning eller fallriskutredning på ett formaliserat sätt trots att dessa åtgärder borde vidtagits enligt Sveriges kommuner och Landstings gällande riktlinjer.

Socialstyrelsen beslutar att vårdgivaren ska redovisa åtgärdsbeslut med tidplan för de åtgärder som föreslagits i händelseanalysen "Dödsfall efter fall från säng". Redovisning av vidtagna åtgärder ska ha inkommit till Socialstyrelsen senast den 1 juni 2012.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-03-20 >>>

Socialstyrelsens beslut 2012-04-27

Socialstyrelsens bedömning: Relevanta åtgärder har vidtagits.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-04-27 >>>

 
uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m