Patient fick trycksår

Patienten inkom med avancerat, icke behandlingsbart elakartat tillstånd i buken. Under vårdtiden utvecklade patienten trycksår i korsryggen, trots förebyggande behandling. Patienten avled senare som en konsekvens av sin avancerade cancersjukdom.

Patienten inkom för utredning av tilltagande buksmärtor och ökande bukomfång. Utredning visade avancerat, icke behandlingsbart elakartat tillstånd i buken. Under vårdtiden utvecklade patienten trycksår i korsryggen, trots förebyggande behandling. Patienten avled senare som en konsekvens av sin avancerade cancersjukdom.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida 

Att förebygga trycksår, att observera om trycksår håller på att uppkomma och att, om , trots detta, trycksår uppkommer behandla detta/dessa är och har varit fokusområden för all vårdpersonal sedan lång tid. Det finns etablerade rutiner för samtliga dessa steg. Vissa patienter är i riskzonen för att utveckla trycksår, exempel på detta är sängliggande patienter, patienter med undernäring och så vidare.

I det aktuella fallet skall man granska om tillräckliga åtgärder vidtagits för att identifiera, förebygga och behandla. I och med att patienten utvecklade trycksår kan svaret verka vara givet och då måste man bli ännu bättre på de olika åtgärderna. Samtidigt är det viktigt att känna till att ibland, speciellt hos riskpatienter, kan trycksår uppkomma trots att alla åtgärder vidtagits på ett korrekt sätt.

Flera tryckavlastande madrasser har köpts in.

All vårdpersonal har informerats om att aldrig tveka om att lägga patient på tryckavlastande madrass.

Om madrasserna inte räcker till finns möjlighet att hyra in fler.

Utbildningsdag om effekter av trycksårsprofylax har genomförts inom verksamheten.

Pilotprojekt avseende obligatorisk identifiering och riskbedöming av alla patienter med ökad risk för trycksår startade i januari 2013 på verksamhetsområdet.

Socialstyrelsens beslut 2013-02-28

Socialstyrelsens bedömning: Vårdgivaren har utrett och klarlagt händelseförloppet i tillräcklig omfattning och vidtagit åtgärder som syftar till att minimera riskerna för att något liknande inträffar igen. Socialstyrelsen ser positivt på att man inom verksamheten aktivt deltar i ett projekt avseende riskbedömning och identifiering av patienter som löper ökad risk för att utveckla trycksår.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-02-28 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m