Patient fick inte full stråldos (SU 535-6/14)

En äldre patient med gynekologisk cancer som behandlats med strålning, ordinerat från Onkologen på Sahlgrenska. Avsikten var att efter en första etapp med strålning göra en palpation i narkos för att avgöra om man skulle ge ytterligare behandling. Strålbehandlingen utfördes i Borås. Patienten hade även kontakt med Kvinnokliniken på SÄS, som primärt diagnostiserade sjukdomen. Patienten var periodvis inneliggande där pga infektioner i samband med behandlingarna.

En palpation i narkos gjordes på Sahlgrenska sjukhuset enligt plan. Fortsatt strålbehandling inom ett mindre område ordinerades. Denna information skickades till Kvinnoklinken på Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS), men nådde inte strålbehandlingsavdelningen SÄS, varför behandlingen avslutades efter första etappen.

Normalt får patienten ett läkarbesök och ett samtal då strålbehandlingen är färdig, men detta avbokades då patienten precis hade varit på bedömning i Göteborg.

När det upptäcks att patienten inte fått den fulla dosen har tre månader gått varför det bedöms att ytterligare strålterapi inte skulle ha effekt. För patienten kan den något lägre givna stråldosen påverka möjligheten till läkning av tumörsjukdomen. En händelseanalys har påbörjats. 

Diarienummer SU 535-6/14

 

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2014-07-21

Ärendet avslutas.

Länk till beslut

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m