Patient fick allergichock vid transfusion med fel blodprodukt

En patient med immunbristsjukdomen IgA-brist och förekomst av anti-IgA-antikroppar gavs transfusion med blodprodukten trombocyter (blodplättar) innehållande plasma. Patienten fick allergichock. Symtomen behandlades och medförde inga negativa konsekvenser.

En patient med immunbristsjukdomen IgA-brist och med förekomst av anti-IgA-antikroppar får transfusion med blodprodukten trombocyter (blodplättar) innehållande plasma. Patienten reagerar med allergichock av 20 milliliter trombocytkoncentrat. Symtomen kunde behandlas framgångsrikt och medförde inga negativa konsekvenser för patienten. Trots känd IgA-brist och notering att patienten ska erhålla "tvättat blod" utlämnades inte tvättade trombocyter.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida


Åtgärder som är redan genomförda

  • Kommentar på provsvar vid påvisad IgA-brist och förekomst av antikroppar mot IgA  (Klinisk Immunologi).
  • Förbättrade skriftliga rutiner i Transfusionsmedicins datasystem.
  • Rutiner vid utlämning av blodkomponenter från Transfusionsmedicin är genomgångna och förbättrade.

Åtgärder som genomförs på kort sikt

  • Förbättring av rutiner vid dokumentation i patientjournal.
  • Uppdatering av rutiner om blodtransfusion.

Åtgärder som genomförs på längre sikt

  • Om patienten har allergi ska varningstexten vara synlig i alla domäner i datorjournalen Melior.
  • Alla läkare på Transfusionsmedicin ska erbjudas tillgång till datorjournalen Melior.
  • Nationellt bloddatasystem (mycket längre sikt).

Socialstyrelsens beslut 2011-11-09

Socialstyrelsens bedömning: Socialstyrelsen finner i sin granskning att verksamhetens interna utredning innehåller ett antal förslag på åtgärder för att förhindra att liknande händelser upprepas. tidplan för genomförandet samt plan för uppföljning av genomförda åtgärder. Socialstyrelsen bedömer att åtgärderna är relevanta och att de bör leda till en ökad patientsäkerhet.

Socialstyrelsen avslutar ärendet.

Länk till Socialstyrelsens beslut >>> 

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m