Patient får fem gånger för mycket läkemedel, SU 535-88/15

En patient inom barnonkologin ska ha kontinuerlig morfininfusion via en färdigblandad kassett som sätts i en infusionspump. I samband med kassettbyte uppmärksammar inte sjuksköterskan som gör bytet att den nya kassetten har fem gånger högre koncentration av morfin än den tidigare kassetten och fem gånger högre än den styrka som ordinerats. Patienten blir påverkad och trött men trots upprepade kontroller dröjer det till den sjunde kontrollen, ca ett och ett halvt dygn efter den ursprungliga händelsen, innan man, i samband med nästa kassettbyte, upptäcker att patienten fått fem gånger mera läkemedel än ordinerat. Patienten övervakas noggrant men lider frånsett trötthet inga men av händelsen.     

Diarienr SU 535-88/15

 

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2015-07-15

Ärendet avslutas.

Länk till beslut

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m