Patient avlider två dagar efter operation

En patient hittas livlös i sin säng två dagar efter att ha opererats för korrigering av sin skolios.


En patient med tidigare hjärnskada opereras för korrigering av sin skolios. Inga komplikationer inträffar i samband med operationen. Patienten mår bra första natten och överförs till vårdavdelning. Andra dygnet efter operationen hittas patienten livlös i sängen. Trots hjärtlarm med återupplivningsförsök avlider patienten.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Patienter som skoliosopereras övervakas inte längre på UVA (uppvakningsavdelning utan måste ha en planerad plats på CIVA (central intensivvårdsavdelning) och Postoperativ avdelning.
  • Utbildning av ortopedläkare/-sjuksköterskor om tilläggsmedicinering vid EDA-behandling (ryggbedövning).
  • Ny rutin för tilläggsmedicinering vid EDA-behandling.
  • Förändrad rutin för smärtstillning av skoliospatienter.
  • Nytt preoperativt center.
  • Utökad resurs med anestesiläkare för hjälp med smärtstillning av patienter vid vårdavdelningar.

Socialstyrelsens beslut 2012-09-05

Socialstyrelsens bedömning: Bristerna i handläggningen av denna patient med den allvarligaste av konsekvenser ska kritiseras. Bristerna tyder på systemfel snarare än individuella brister, då de sträcker sig över hela händelsecykeln och omfattar organisation, resurser, kompetens och rutiner. Händelsen illustrerar också att modern avancerad sjukvård kräver tillräckliga resurser och kompetens i hela vårdkedjan för ett optimalt omhändertagande anpassat till patientens individuella förutsättningar och behov.

De åtgärder som vidtagits vid den ryggkirurgiska sektionen, Ortopedi, och vid Anestesi/Operation/Intensivvård är adekvata och kan öka förutsättningarna för ett patientsäkert omhändertagande. Vikten av kontinuerlig uppföljning och kontroll av verksamhetens alla delar kan dock inte nog poängteras.

Socialstyrelsen avser att följa upp tidigare tillsynsärenden vid Ortopedi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, inom kommande år. Detta ärende kommer att följas upp i detta sammanhang.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>>

 

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m