Patient avlider av blödande magsår efter höftoperation

En patient som opererats för höftfraktur får en blodpropp i benet. Patienten får blodförtunnande läkemedel men utan att man observerat att blodförtunnande preparat, Trombyl, redan satts in. Patienten avlider på grund av förblödning.

En patient som har opererats för höftfraktur får en blodpropp i benet. Patienten får blodförtunnande läkemedel  i injektionsform på akutenheten. Samtidigt sätts patientens ordinarie mediciner in på läkemedelslistan och man sätter inte ut  Trombyl-tabletten. När patienten senare skrivs in på avdelning ordineras fortsatt blodförtunnande läkemedel i injektionsform och läkarna på avdelningen observerar inte att Trombyl finns med på läkemedelslistan. Denna kvarstår under hela vårdtillfället.

Patienten står även på kortison och där sänker man dosen. Man planerar långtidsbehandling med blodförtunnande medel i injektionsform. Patienten medicinerar med skydd för magslemhinnan.
En natt har patienten en svart kräkning. Eftersom man misstänker blödande magsår behandlas patienten utan att opereras men då patienten blir sämre förs patienten till operation för akut gastroskopi varvid ett stort magsår diagnostiseras.

Efter att blödningen stoppats lokalt förs patienten först till intensivvården och överförs sedan till avdelning för palliativ vård. Patienten avlider samma eftermiddag. 

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Genomgång av händelsen med berörda läkare.
  • Vikten av att ansvarig läkare dagligen ska kontrollera läkemedelslistan har poängterats.
  • Påbörjat arbetet om att det i läkemedelsmodulen i datorjournalen ska "flaggas upp" för kombinationsbehandling av läkemedel som påverkar blodets levningsförmåga.

Socialstyrelsens beslut 2013-01-17

Socialstyrelsens bedömning: De redovisade åtgärderna är adekvata, men otillräckliga, för att kunna minska risken för att en liknande händelse inträffar. Vårdgivaren bör även se till att personalen har kännedom om och tillämpar gällande PM. Socialstyrelsen vill påtala att vårdgivaren har en skyldighet att bedriva en sådan egenkontroll att det ska kunna påvisas om vidtagna åtgärder får avsedd effekt. Socialstyrelsen finner inte för närvarande skäl till någon ytterligare granskning av ärendet som därför avslutas. Ärendet kommer att följas upp på det sätt som Socialstyrelsen finner lämpligt.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-01-17 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m