Patient avled efter att respirator under kort stund inte fungerat

En patient sänds med respirator till sjukhuset. Efter operation får patienten ett kort hjärtstopp. Återupplivning påbörjas. Hjärtstoppet bedöms bero på syrebrist då respiratorn inte fungerat en kort stund. Patienten avled två dagar senare.

En patient som utsatts för fallskada sänds med respirator till Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Röntgen visar skallbasfraktur och spridda blödningar i skallen. Patienten sövs ner och ges aktiv kylbehandling, men trots det visar röntgen ökad svullnad i skallen, och efterhand svikt i andra organ. Patienten flyttas till annan intensivvårdsavdelning inom sjukhuset. Patienten försämras och opereras i skallen. Vid återkomst till intensivvårdsavdelningen får patienten ett kort hjärtstopp, och man påbörjar återupplivning efter endast några sekunder. Patientens stationära respirator var inte påslagen men påkopplad och patientens hjärtstopp bedöms vara orsakad av syrebrist på grund av att respiratorn inte fungerat en kort stund. Patienten avled två dagar senare.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Reviderat verksamhetsövergripande PM och rutin, som säkerställer och tydliggör olika professioners ansvar gällande överrapportering och övervakning.
  • Skapat enhetliga rutiner mellan anestesi och intensivvården vid överlämnande av respiratorbehandlad patient.
  • Utbildat all personal i kommunikationsverktyget SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation).
  • Infört SBAR så att kommunikation vid alla rapporter struktureras enligt detta verktyg.

Socialstyrelsens beslut

Vi avvaktar ännu Socialstyrelsens beslut i ärendet.

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m