Patient avled då kanyl till respirator glidit ut

Efter operation läggs patienten i respirator via inopererad trakealkanyl på halsen. Patienten förbättras successivt men är stundtals förvirrad och orolig. Vid ett sådant tillfälle får patienten svårt med syresättning, då kanylen glidit ut. Patienten dör.

Patienten insjuknar i hjärnblödning på grund av brustet blodkärl, så kallat aneurysm, och får behandling för detta. Efter operationen läggs patienten i respirator via inopererad trakealkanyl på halsen. Runt trakealkanylen finns en så kallad kuff för att hålla tätt. Efter detta uppstår visst läckage runt röret, och patienten bedöms av öron-näs- och halsläkare, som finner ett bra läge och rekommenderar att man väntar och tar förnyad kontakt vid problem. Patienten förbättras successivt men är stundtals förvirrad och orolig. Vid ett sådant tillfälle får patienten svårt att syresätta sig, då kanylen glidit ut. Fri luftväg kan inte etableras och patienten dör.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

Anestesi/Operation/Intensivvård har genomfört händelseanalys och påbörjat arbete med gemensam rutin runt handhavande av trachealkanyl tillsammans med Öron- näs- och halssjukvården enligt de åtgärder som händelseanalysen föreslog. Man håller på att utforma rutiner kring val av trachealkanyl, rutiner vid justerbar trachealkanyl och handhavande av tracheostomerad (andas genom kanyl) patient samt handlingsplan vid akuta tillstånd. Anestesi/Operation/Intensivvård genomför genomgång av fallet med all personal inom kort.

Socialstyrelsens beslut 2012-02-29

Socialstyrelsens bedömning: Socialstyrelsen har uppmärksammat förekomsten av ett flertal liknande fall under senare år. Mot denna bakgrund riktar myndigheten kravet på åtgärder till hela Västra Götalandsregionens ansvarsområde och inte bara till berörd aktör i detta ärende.

Västra Götalandsregionen ska vidta förljande åtgärder:

  • Organisera verksamheten så att intensivvårdsläkare och öron-, näs- och halskonsult samråder angående val av trakealkanyl för trakeostomi.
  • Säkerställa att för säker vård nödvändig uppsättning av trakealkanyler finns omedelbart tillgängliga på operationsenheterna.
  • Säkerställa att för patientsäkerheten nödvändig kommunikation sker mellan berörda personalkategorier på ett strukturerat sätt.
  • Säkerställa att handlingsplaner för akuta hinder i trakealkanyl finns på samtliga berörda enheter.

Redovisningen av vidtagna åtgärder ska ha inkommit till Socialstyrelsen senast den 30 september 2012.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>> 

Socialstyrelsens beslut 2013-02-25

Socialstyrelsen har från vårdgivaren mottagit övergripande riktlinjer angående rutiner för vård av patienter med trakeostomi och trakealkanyl. Riktlinjerna berör samtliga förvaltningar som meddelar hälso- och sjukvård inom Västra Götalandsregionen.

Socialstyrelsens bedömning: Vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som ställdes krav på. Åtgärderna är adekvata.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-02-25 >>>

 

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m