Överdosering av läkemedel mot alkoholabstinens (SU 535-294/13)

Patienten inkommer alkoholpåverkad med underbensfraktur. Eftersom patienten har ett känt missbruk ordineras ett schemaför läkemedel som skall motverka alkoholabstinens. I samband med att en läkare gör en ändring av dosering i den datoriserade journalen blev dosen felaktigt 15 gånger för hög.  En starkt bidragande orsak till felordinationen var att de förvalda doseringalternativen i ordinationsdelen i journalen är möjliga att missförstå.

Tjänstgörande sjuksköterskor det första dygnet gav läkemedel på korrekt sätt enligt schemat och signerade i journalen utan att notera att dosen var felaktig. Nästkommande sköterska tvekar att dela den 15 gånger för höga dosen. Sjuksköterskan försöker kontakta jourläkare, men utan att lyckas. Sjuksköterskan gör en bedömning att dosen är korrekt, eftersom föregående sjuksköterskor har signerat den felaktiga dosen. Överdoseringen upptäcks efter ett par timmar och patienten är då onormalt trött och läggs in på intensivvårdsavdelning för behandling och övervakning. Patienten har inte fått någon bestående skada av överdoseringen.

Ärende SU 535-294/13

 

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2014-11-25


Ärendet avslutas.

 Länk till beslut

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m