Oväntat dödsfall tydde på död genom självdestruktiv handling

En ung man med reumatisk sjukdom, tidigare blandmissbruk, ADHD-symtom, ångest och sömnproblem erbjöds utredning vad gäller ADHD samt start av medicinering. Han var positiv till detta, men avled oväntat tydande på död genom självdestruktiv handling.

Ung man med reumatisk sjukdom och tidigare blandmissbruk. Tidigt ADHD-symtom, ångest sedan barndomen samt sömnproblem. Långtidssjukskriven men har periodvis arbetat. Erbjuden utredning vad gäller ADHD samt start av medicinering. Positiv till detta, dock oväntat dödsfall tydande på död genom självdestruktiv handling. Vid upprepade tillfällen har suicidbedömning gjorts genom öppenvården, så även då patienten sökt akut. Vid inget tillfälle har patienten bedömts som självmordsbenägen.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • De senaste två åren har fokuserats på barn- och föräldraperspektivet. Särskilda "barnkuratorer" är utsedda inom Beroendevården. I 2012 års balanserade styrkort ska fokus ligga på föräldrarollen.
  • Enligt Beroendevårdens rutiner ska efterfrågas om vapen och vapenlicens. Information till läkare och annan vårdpersonal om vikten av att denna rutin följs.
  • Bristen på psykiatrisjuksköterskor är stor och utgör ett generellt problem inom psykiatrin. Regionala och sjukhusövergripande åtgärder pågår för att stimulera sjuksköterskor till vidareutbildning i psykiatri.
  • Återkommande utbildningsinsatser i suicid och suicidriskbekämpning finns planerade i Beroendevårdens utbildningsplan.

Socialstyrelsens beslut 2013-03-25

Socialstyrelsens bedömning: Vårdgivaren har delvis utrett händelsen enligt gällande bestämmelser. I vårdgivarens riskanalys saknas på vilket sätt patientens drogmissbruk följdes upp på Beroendevården. I övrigt har vårdgivaren identifierat bristområden och tagit fram förslag på åtgärder.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-03-25 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m