Otillräcklig information leder till otillräcklig beredskap, SU 535-373/14

Patient som vårdas på neurokirurgisk avdelning efter hjärnoperation på grund av blödning. Patienten remitteras till geriatrisk rehabilitering och remissen innehåller medicinsk information men inte omvårdnadsbehov av extra tillsyn på grund av oro, förvirring och ostadighet. Inför överflyttning rapporteras patienten per telefon till mottagande enhet och mottagande enhet uppfattar inte behovet av att extra personalresurs behövs för tillsyn. Under första kvällen och natten tilltar patientens oro och situationen uppfattas som svårhanterlig. Geriatrikläkare kontaktas som i sin tur kontaktar psykiatriläkare. Man bedömer att patienten utsatt sig själv, personal och medpatienter för risk för skada genom oroligt beteende. Patienten bedöms inte få bestående men.     

Diarienr SU 535-373/14

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2015-04-01

Ärendet avslutas.

Länk till beslut

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m