Oklar ansvarsfördelning efter kejsarsnitt innebar risk för barnet

Ett barn föds med akut kejsarsnitt. Initialt hämtar sig barnet snabbt, men försämras och förs till Neonatalavdelningen för fortsatt vård, vilken förlöper komplikationsfritt. Oklar ansvarsfördelning omedelbart efter kejsarsnittet innebar risk för barnet.

En gravid kvinna kommer för planerat vändningsförsök med pågående värkar sedan två timmar. På grund av fostrets sätesläge och tveksam CTG (fosterövervakningsmetod) beslutas om akut kejsarsnitt. Barnet är litet för tiden och oväntat påverkat. Initialt hämtar sig barnet snabbt och får vara kvar hos fadern före fortsatt omhändertagande på avdelningen. Barnet försämras, får sämre färg och syresätter sig sämre. Barnet omhändertas med CPAP (andningshjälpmedel), läggs i kuvös och förs över till Neonatalavdelningen för fortsatt vård vilken förlöper komplikationsfritt. Oklarheter i ansvarsfördelning omedelbart efter kejsarsnittet innebar i detta fall att barnet utsattes för risk.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Revidering av PM "Riktlinjer för samarbete med Kvinnokliniken och Neonatalverksamheten inom SU".
  • Barnsjuksköterskan på neonatalavdelningen som har sökaren ska också vara nåbar på telefon (bärbar telefon med internt nummer).

Socialstyrelsens beslut 2013-01-16

Vårdgivaren ska vidta följande åtgärder:

  • Säkerställa att bedömningar och vidtagna åtgärder vid kvinnosjukvården och neonatalvården dokumenteras enligt patientdatalagens krav.
  • Vårdgivaren ska säkerställa en fungerande samverkan mellan kvinnosjukvården, neonatalvården och anestesiverksamheten vid omhändertagande och övervakning av nyfödda barn efter kejsarsnitt. Åtgärderna ska förebygga risken för att patienterna drabbas av vårdskada.

Redovisning av vidtagna åtgärder ska vara Socialstyrelsen tillhanda senast 20 februari 2013.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-01-16 >>>

Socialstyrelsens beslut 2013-05-06

Vårdgivaren har till Socialstyrelsen redovisat

  • rutin för dokumentation när barnpersonal medverkar i vård och behandling av barn på förlossningen. Rutinen har kommunicerats till all personal inom neonatalverksamheten.
  • rutiner och inställelsetider för neonatalsjuksköterska, anestesiolog och neonatalog vid larm om asfylaktiska barn.
  • anestesiverksamhetens åtgärder för att fastställa inställelsetid och säkerställa kompetensen för personal vid anestesi, operation och intensivvård vid larm om asfylaktiskt barn.

Socialstyrelsens bedömning: Vårdgivaren har vidtagit adekvata åtgärder i syfte att säkerställa att dokumenation sker i enlighet med patientdatalagens krav. Vårdgivaren har inte redovisat åtgärder som säkerställer omhändertagande och övervakning av nyfödda barn som kvarstannar hos modern på operations- och uppvakningsavdelning.

Vårdgivaren ska vidta och redovisa åtgärder som säkrar omhändertagande av nyfödda barn när de vistas inom anestesiverksamheten. Arbetet ska ske i samverkan mellan kvinnosjukvården, neonatalvården och anestesiverksamheten. Redovisningen ska vara Socialstyrelsen tillhanda senast 17 juni 2013.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-05-06 >>>

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2013-06-25

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2013-06-25 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m