Nyfödd visade inga livstecken trots försök med återupplivning

Förlossningen sattes igång på grund av överburenhet. Då värkarbetet upplevdes som ineffektivt gavs värkstimulerande läkemedel. Skuldran följde inte  med ner i lilla bäckenet som den ska. Barnet framföddes, men visade inga livstecken trots återupplivning.

Patienten hade haft tre tidigare vaginala förlossningar, där första förlossningen avslutades med sugklocka på grund av värksvaghet, andra och tredje var normala vaginala förlossningar. I den aktuella graviditeten sattes förlossningen igång på grund av överburenhet. Sedvanlig övervakning gjordes. Värkarbetet upplevdes som ineffektivt och man gav värkstimulerande läkemedel. Vid förlossningen följde inte skuldran med ner i lilla bäckenet som den ska. Då barnet framföddes omhändertogs det omgående. Återupplivning startades men avbröts senare, då man inte sett några livstecken hos barnet.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Riktlinjer för en strukturerad riskbedömning av förlossningspatienter.
  • Genomgång och revidering av PM något angående åtgärder vid svårigheter att förlösa barnets axlar vid förlossningen.
  • Kontinuerligt arbete med att förbättra diagnostik av hotande syrebrist hos fostret.
  • Certifiering av CTG-tolkning för alla barnmorskor och läkare som arbetar med förlossningar. (CTG är en fosterövervakningsmetod där hjärtfrekvensen hos barnet och livmoderns värkar registreras under förlossningen).
  • Praktiska förlossningsövningar.

Socialstyrelsens beslut 2011-11-08

Vårdgivaren ska redovisa följande åtgärder:

  • Rutiner som stöd för handläggning av patienter med identifierad hög risk för skulderdystoci.
  • Redovisning av gällande riktlinjer för handläggning av CTG-avvikelser i samband med oxytocinstimulering.
  • Säkerställa att intravenösa injektioner av oxytocin inte ges under förlossningens utdrivningsskede.

Redovisningen av vidtagna åtgärder ska ha inkommit till Socialstyrelsen senast den 19 december 2011.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>>

Socialstyrelsens beslut 2012-03-06

Vårdgivaren ska till Socialstyrelsen redovisa att riktlinjer för skulderdystoci kompletterats enligt Socialstyrelsens tidigare krav alternativt ange förklaring till varför denna åtgärd inte utförts.

Redovisning av vidtagna åtgärder ska ha inkommit till Socialstyrelsen senast 30 mars 2012.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-03-06>>>

Socialstyrelsens beslut 2012-05-07

Socialstyrelsens bedömning: Vårdgivaren har redovisat kompletterande åtgärder enligt Socialstyrelsens krav.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-05-07>>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m