Noradrenalin förväxlades med insulin

En patient får av misstag Noradrenalin istället för Insulin via sprutpump.

Intensivvårdspatient har behandlats med Noradrenalin i sprutpump. Denna behandling avslutades under natten. Påföljande dag när patienten skall ha sitt Insulin droppvis i sprutpump enligt ordination på övervakningskurvan, upptäcker man vid byte i sprutpumpen att det står Noradrenalin på sprutan som ges. Noradrenalin avslutas och Insulin startas.

 

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida:

Verksamheten har under året infört ett verktyg för säker rapportering mellan såväl personal inom som utom enheten. På så sätt kommer en händelse av detta slag att uppmärksammas tidigare.
Det behövs också träning av handhavandet och dubbelkontroll av att rätt läkemedel i rätt dos ges i sprut-/infusionspump.  Inom verksamheten tränas interaktivt på handhavande av sprut-/infusionspump och ett så kallat "körkort" görs varje år. På operation har man infört dubbelkoll av sina pumpar antingen med läkaren eller med en annan sjuksköterska innan start. Försöker nu åstadkomma liknande rutin inom intensivvården.

Socialstyrelsens beslut:

Ärendet avslutas.
Socialstyrelsens bedömning: "Socialstyrelsen finner att man inom verksamheten har vidtagit adekvata åtgärder efter det inträffade för att förhindra upprepande av liknande händelser som kan utgöra ett allvarligt hot mot patientsäkerheten. Socialstyrelsen ser allvarligt på att kvalitets-och ledningssystemet inom verksamheten fallerade på ett sådant sätt att avvikelsen inte blev känd av ansvariga. Socialstyrelsen vill därför betona vikten av all hälso-och sjukvårdspersonals medverkan för ett väl fungerande avvikelsehanteringssystem."

Läs beslutet

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m