Förlängd operationstid och ökad blödning vid kärlkirurgisk operation

Patienten genomgick kärlkirurgisk operation på grund av fönstertittarsjuka. Under operationens gång ersattes en av kirurgerna. Efter några dagar uppstod nedsatt cirkulation i det icke opererade benet, vilket krävde ytterligare kärlkirurgiska operationer.

Patienten planerades genomgå kärlkirurgisk operation på grund av fönstertittarsjuka. Tre kirurger inledde operationen. En av kirurgerna mådde inte bra och fick problem att genomföra den kirurgiska proceduren, vilket kan ha lett till för patienten ökad blödning och förlängd operationstid. Annan erfaren operatör tillkallades och ersatte den berörde kirurgen. Operationen kunde fullföljas efter att ytterligare en erfaren operatör tagit över efter ordinarie arbetstid.

Patienten återhämtade sig väl omedelbart efter operationen med god cirkulation i det opererade benet. Efter ytterligare några dagar uppstod allvarligt nedsatt cirkulation i det icke opererade benet, vilket krävde ytterligare kärlkirurgiska operationer. Det är svårt att bedöma om denna händelse sammanhänger med avvikelsen i samband med den första operationen.
 
Patienten kunde sedermera skrivas hem tio dagar efter första operationen i god kondition, och rapporterades må efter omständigheterna väl.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Rutin för kommunikation vid oförutsedda händelser. Verksamhetsöverskridande rutiner när operationsteamet uppfattar att tillräcklig kompetens saknas, eller om någon i operationsteamet insjuknar under pågående operation, eller om annan extraordinär händelse inträffar.
  • Diskussion i verksamheten kring vikten av att våga uppmärksamma om någon i operationsteamet brister i kompetens som kan äventyra patientsäkerheten. Diskussionen utgår från ledningsgruppen.

Socialstyrelsens beslut 2013-01-08

Socialstyrelsens bedömning: Adekvata åtgärder har vidtagits.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-01-08 >>>

 

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m