Missat tarmvred ledde till att bit av tunntarm måste tas bort

En kvinna kommer till sjukhuset med buksmärtor efter måltid. Trots datortomografi och annan undersökning kan smärtorsak inte bekräftas. Efter två dygn konstateras på kvinnosjukvården bukhinneinflammation via titthålsundersökning. Patienten måste opereras.

En i övrigt frisk, ung kvinna kommer till sjukhuset med buksmärtor och man misstänker tarmvred. Datortomografiundersökning av buk stöder dock inte denna misstanke, men en oklar förändring till vänster om livmodern noteras.

Patienten har fortfarande buksmärtor. En gynekologisk undersökning visar dock inget onormalt.
Patienten ställs på antibiotika på grund av feber och stigande CRP (C-reaktivt protein, så kallad snabbsänka).

Två dygn efter ankomsten görs en ny akut datortomografiundersökning som föranleder misstanke om gynekologisk åkomma. Patienten är smärtpåverkad och har symtom från buken vid klinisk undersökning. Man planerar operera patienten men på grund av många akuta ingrepp överförs patienten till kvinnosjukvården för planerad laparoskopi, titthålsundersökning. Bukhinneinflammation konstateras och cirka 20 cm av kvinnans tunntarm opereras bort på grund av gangrän, vävnadsdöd.

Patienten mår i stort sett bra efter operationen men utvecklar en sårinfektion som kräver polikliniska besök. Patienten förväntas inte få några biverkningar av det inträffade.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Utbildning av jourhavande läkare vid Kirurgi Östra i klinisk och radiologisk diagnostik av patienter med misstänkt tarmvred.
  • Händelsen har presenterats för samtliga läkare och information och utbildning ges med jämna mellanrum i syfte att försöka eliminera risken för att dylika felbedömningar upprepas.

Socialstyrelsens beslut 2013-03-07

Socialstyrelsens bedömning: Vårdgivaren har utrett händelsen i tllräcklig omfattning och klarlagt händelseförloppet. Utredningen har gett underlag för de åtgärder som vidtagits i syfte att förhindra framtida liknande händelser.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-03-07 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m