Missade uppföljning för patient med lungförändringar

Datortomografi visade att patienten hade förändringar i höger lunga vid undersökning 2006. Ny undersökning skulle göras. Remiss blev aldrig skriven initialt men gjordes 1 vecka senare. Remissen blev dock ej utskriven och skickades inte till Radiologin.

Patienten hade fått en njure bortopererad på grund av njurcancer. Datortomografi visade förändringar i höger lunga vid undersökning 2006. Kontroll 4 månader senare visade oförändrad status, vilket meddelas patienten brevledes. Av brevet framgår att ny datortomografiundersökning ska göras om 1 år. Remiss blev aldrig skriven initialt men gjordes 1 vecka senare. Denna remiss blev dock aldrig utskriven och skickades inte till Radiologin.

Ny remiss angående denna patient anländer till verksamhet Urologi sommaren 2011, och en utredning visar att man missat uppföljningen av patienten 2006. I samband med ett senare Lex Mariaärende gjordes en händelseanalys, som föranledde förbättringsarbete med förändrade rutiner. Sedan 2006 har man således infört flera säkerhetsnivåer för att förhindra ett återupprepande.

Man kan inte med säkerhet uttala sig om den planerade datortomografiundersökningen som inte blev av 2007 skulle ha ändrat handläggning eller lett till att man upptäckt förändringarna tidigare.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Nytt dokumentationssystem för remisser (REMIX).
  • Bevakningslista för patienter med fortsatt utredning.
  • Extra kontroll av att remiss är skriven vid utskrift av diktat.

Socialstyrelsens beslut 2012-10-03

Socialstyrelsens bedömning: Vårdgivaren har vidtagit relevanta åtgärder för att reducera risken för liknande händelser och avslutar därmed ärendet.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m