Missade information i röntgensvar

En multisjuk patient lades in akut på sjukhus på grund av buksmärtor. Man utredde patienten med datortomografiröntgen av buk utan kontrast på grund av njursvikt. Initialt hade patienten stegrade inflammationsprover men dessa sjönk under vårdtiden och patientens buksmärtor klingade av. Möjlig
diagnos var bukkärlkramp, detta fastställdes dock ej. Patienten skrevs ut till hemmet med fortsatt utredning
via vårdcentral.

Den datortomografiröntgen utan kontrast, som gjordes under vårdtiden visade inget uppenbart sjukligt annat än en viss väggförkalkning i de stora blodkärlen. I det slutliga svaret från röntgen står det att den sten, som man tidigare beskrivit låg i gallblåsan, sannolikt låg i en vidgad gallgång. Detta tillägg observerades inte eftersom röntgenbilderna redan var skyltade för ansvarig läkare och patienten skrevs ut dagen efter att tillägget dikterades. Laboratorievärderna vid vårdtillfället visade inga tecken till stas i galla.

Patienten läggs in ett halvår senare på grund av buksmärtor med feber och förhöjda leverprover. Man noterar då det definitiva röntgensvaret från föregående vårdtillfälle. Patienten uppvisar tecken till gallgångsinflammation och får behandling för detta, men försämras snabbt i en blodförgiftning. Patienten överförs till IVA. Den undersökning man önskar göra, ERCP, kan man få först tre dagar efter begynnande gallgångsinflammationssymtom. Patienten hämtar sig inte utan avlider. Händelseanalys påbörjad.

Diarienummer SU 535-214/13

Analysgraf

 

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2014-03-24

Ärendet avslutas.

Länk till beslut från Inspektionen för vård och omsorg

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m