Medtaget barn föds efter svårigheter med fosterövervakning

En förstföderska blir alltmer smärtpåverkad, närmast okontaktbar. Fosterövervakningskurvan uppvisar ett onormalt mönster, som inte uppfattas på grund av den kaotiska situationen, en svårkontaktad patient med tre anhöriga på rummet. Ett medtaget barn föds.

Patienten är en frisk förstföderska med normal graviditet i graviditetsvecka 39+1. Fosterövervakningskurvan, så kallad CTG-kurva, är normal när hon skrivs in. Ett knappt dygn senare har hon tilltagande värkar och normal CTG-kurva. Hon blir alltmer smärtpåverkad och fysiskt orolig. Lustgas ges och CTG-registrering påbörjas, men dålig kontakt på grund av att patienten har svårt att ligga still. Smärtstillning med ryggbedövning, så kallad EDA, har dålig effekt. Patienten blir alltmer smärtpåverkad, närmast okontaktbar.
    Skalpelektrod kopplas på barnet för att få bättre CTG-registrering. CTG-kurvan uppvisar ett onormalt mönster som inte uppfattas på grund av den kaotiska situationen, en svårkontaktad patient med tre anhöriga på rummet. Ytterligare en barnmorska inkallas och då värkarna bedöms som korta och ineffektiva kopplas värkstimulerande dropp. CTG-kurvan är fortsatt onormal. Läkare tillkallas för att bedöma patienten angående något som inte rör själva förlossningen och bedömer att detta går att titta på vidare när patienten är förlöst.
    Läkaren gör ingen bedömning av CTG-kurvan på rummet. En stund senare noterar läkaren CTG-kurvan på expeditionen och kommenterar att den är onormal, men får till svar att man förlöser patienten och vidtar inga ytterligare åtgärder, men stannar kvar på förlossningsavdelningen. 15-20 minuter senare föds ett medtaget barn.

Socialstyrelsens beslut 2013-04-02

Vårdgivaren ska vidta följande åtgärder:

  • att förlossningsarbetet bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet gällande CTGövervakning och oxytocinstimulering
  • säkerställa att samverkan mellan läkare och barnmorskor fungerar tillfredsställande och att rådande kultur inte har en negativ påverkan på patientsäkerheten

Redovisningen av vidtagna åtgärder ska vara ocialstyrelsen tillhanda senast 30 april 2013.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-04-02 >>>

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2013-06-25

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2013-06-25 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m