Lösning för oralt bruk given intravenöst (SU 535-301/13)

Händelse 1: Ett allvarligt sjukt spädbarn vårdades på barnkliniken. Då barnet var oroligt ordinerade bakjour injektion Midazolam intravenöst, att ges omgående och vid behov i upprepad dos. Sjuksköterskan drog av misstag upp Midazolam för peroralt bruk i en injektionsspruta och ger ordinerad dos via central venkateter i.v. Barnet blev lugnare, men efter en stund ånyo oroligt varvid en ny dos från samma spruta gavs i.v. När sjuksköterskan skulle dokumentera given medicin kom hon på att hon givit barnet den orala lösningen intravenöst. Hon kontaktade bakjouren och informerade om händelsen. Barnet försämrades ytterligare, fick antibiotika på infektionsmisstanke, vilket skulle ha kunnat vara sekundärt till injektionen, men utredning visade istället en progress av grundsjukdomen.

Händelse 2: Drygt en månad senare ordinerades inj Midazolam intravenöst till ett annat litet barn med krampsjukdom. Samma sjuksköterska tog av misstag den perorala lösningen av Midazolam och gav detta intravenöst. Hon kom direkt på att det var fel, kontaktade bakjour som ordinerade antibiotika i.v. Barnet utvecklade inga komplikationer.

Ärende SU 535-301/13

 

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2014-05-06

Ärendet avslutas.

Länk till beslut från Inspektionen för vård och omsorg

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m