Läkemedel ordinerades ej som planerat

Vid inskrivning av ett barn ordinerades samtliga planerade läkemedel, dock ej Metotrexate. Fem dagar efter att den första dosen skulle givits, upptäcktes att denna medicin ej ordinerats.  Medicinska åtgärder vidtogs för att minimera risken för vårdskada.

Ett barn kom för stamcellstransplantation på jourtid och behandlingen skulle påbörjas påföljande dag, en måndag. Vid inskrivningen ordinerades samtliga planerade läkemedel, dock ej Metotrexate som skulle ges dag 1, 3 och 6 efter transplantationen. Ordinarie rutin att dubbelkontrollera ordinationerna följdes inte eftersom det var jourtid, och under de kommande dagarna signerades läkemedelslistan dagligen utan att någon observerade att det saknades ordination på Metotrexate. Fem dagar efter att den första dosen Metotrexate skulle givits, upptäcktes att denna medicin ej ordinerats. Medicinska åtgärder vidtogs för att minimera risken för vårdskada, och patientens föräldrar informerades. Vid patientens senaste besök hösten 2012 mådde patienten väl och hade inga tecken på avstötning.

Vidtagna åtgärder sjukhusets sida

  • För SCT-vården (SCT = stamcellstransplantation) ska alla väsentliga beslut journalföras.
  • Befintliga konditioneringsscheman ska justeras, vilket innebär en övergång till individuella konditioneringsscheman som ger överblick över hela den planerade behandlingsperioden för varje patient.
  • Planerad inskrivning av SCT-patienter ska ske på ordinarie arbetstid.
  • Ett ordinationsstöd för cytostatikabehandling föreslås införas. Upphandling av ordinationsverktyg pågår.

Socialstyrelsens beslut 2013-01-25

Socialstyrelsens bedömning: De åtgärder som vårdgivaren vidtagit eller planerar att vidta är adekvata och kan minska risken för att liknande händelser inträffar.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-01-25 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m