Läkare missade att patienten hade förhöjt leverprov

Patienten remitterades till mottagningen för misstänkt kronisk leverinflammation. Ett av blodproven som togs visade ett lätt förhöjt levervärde, men detta missades av läkare A, som signerade provet, liksom läkare B som träffade patienten på mottagningen.

Patienten remitterades till mottagningen på grund av misstänkt kronisk leverinflammation. Flera blodprov togs enligt rutin, bland annat ett som kan påvisa mycket ärrbildning i levern och även levertumör. Provet visade ett lätt förhöjt värde, men detta missades av läkare A, som signerade provet, liksom läkare B som träffade patienten på mottagningen.

Vid nästa återbesök nio månader senare noterades det lätt förhöjda värdet av doktor C. Patienten var dock gravid vilket medför förhöjda värden på det aktuella provet. Doktor C missade att provet var taget 10 månader tidigare. Patienten har vid undersökning cirka ett och ett halvt år senare visat sig ha levercancer. Om läkarna hade noterat det förhöjda värdet kunde patientens levercancer ha upptäckts i ett tidigare skede. Detta fall har medfört allvarlig leverskada.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Föreslagit att laboratoriet asteriskmärker även förhöjda AFP-värden (AFP = alfa-fetoprotein), vilket inte görs idag beroende på att provet ger höga värden under graviditet och då inte räknas som sjukligt.
  • Informerat i läkargruppen om vikten av att tolka laboratoriesvar noggrant.

Socialstyrelsens beslut

Vi avvaktar ännu Socialstyrelsens beslut i ärendet. 

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2014-04-04

Ärendet avslutas.

Länk till beslutet från Inspektionen för vård och omsorg SU 535-96/13

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m