Kvarvarande stent i urinledaren trolig orsak till urinvägsinfektion

I samband med njurtransplantation fick patienten en uretärstent (plastslang) i urinledaren. Cirka två år senare inkommer patienten till sjukhuset på grund av en urinvägsinfektion. Kvarvarande stent avlägsnas. Troligen har stentet orsakat infektionen.

Patient som genomgick njurtransplantation för knappt tre år sedan. I samband med operationen fick patienten en så kallad uretärstent (plastslang) i urinledaren med ena änden i njurbäckenet och den andra i urinblåsan. Normalt ska en sådan stent tas bort efter en vecka om efterförloppet är okomplicerat. I operationsberättelsen finns noterat att patienten erhållit en uretärstent men ingenstans i journalen finns angivet om, och när, stentet ska avlägsnas. Patienten har heller inte informerats om detta. Cirka två år senare inkommer patienten till sjukhuset på grund av en urinvägsinfektion och smärta över den transplanterade njuren. Utredning visar att det finns en kvarvarande stent som avlägsnas. Troligen har det kvarvarande stentet orsakat infektionen.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Tydligt åskådliggöra förekomst av uretärstent i patientens journalhandlingar, på läkemedelslista och i epikrisen.
  • Operationsberättelsen och epikris ska innehålla en plan för inlagd uretärstent.
  • Patienten ska alltid vara informerad, muntligt och skriftligt, om plan för uretärstent.
  • Införa checklista inför utskrivning där en av punkterna berör uretärstent.
  • Förekomst av uretärstent bör finnas med i standardvårdplan för njurtransplantation.
  • Stentborttagning ska planeras i samband med utskrivning från sjukhuset och remiss skrivas till den urolog som ska ta bort den.

Socialstyrelsens beslut 2013-04-29

Socialstyrelsens bedömning: De osignerade utskrivna diktaten som noterats som bifynd i utredningen utgör ett hot mot patientsäkerheten. Socialstyrelsen påminner vårdgivaren om att säkerställa att det finns rutiner för signering av journalanteckningar.

Vårdgivaren har fullgjort sina skyldigheter genom att utreda den anmälda händelsen i nödvändig omfattning och vidta åtgärder som krävs för hög patientsäkerhet.

Ärendet avslutas. 

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-04-29 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m