Kvarlämnad ledare efter inläggande av central venkateter

Anmälan gäller två händelser där patient i samband med inläggande av central venkateter drabbats av komplikation i form av kvarliggande ledare.

Anmälan gäller två händelser där patient i samband med inläggande av central venkateter drabbats av komplikation i form av kvarliggande ledare. Vid båda tillfällena har så kallad Seldingerteknik använts.

Fall 1 rör en patient som erhöll central venkateter i samband med kirurgisk operation. Den kvarliggande ledaren upptäcktes efter operationen och fick avlägsnas genom en ny operation genom åtkomst via venöst blodkärl (endovaskulär teknik). Patienten bedöms inte ha fått några kvarstående besvär på grund av den kvarlämnade ledaren.

Fall 2 rör en patient med svår hjärtlungsjukdom som i samband med intensivvård behandlades med central venkateter. Patienten avled dessvärre på grund av avancerad hjärtlungsjukdom. Vid obduktion upptäcktes kvarliggande ledare, vilket ej fanns noterat i röntgensvar efter att ledaren lagts in. Den kvarliggande ledaren bedöms inte ha orsakat patientens död.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Befintlig rutin för inläggning av central venkateter (CVK) har kompletterats med ett utbildningsmaterial avseende Seldingerteknik.
  • Rutin för kontrollräkning av instrument/tillbehör efter CVK-inläggning har införts.
  • Introduktionsprogram för nya läkare med uppföljning.
  • Redovisning av de inträffade händelserna, liksom återkoppling av vidtagna åtgärder, har skett med alla berörda personalgrupper.

Socialstyrelsens beslut 2013-01-16

Socialstyrelsens bedömning: De vidtagna åtgärderna är adekvata för att minska risken för liknande händelser framöver.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-01-16 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m