Kvarglömd operationsduk krävde ny operation

Efter svår bukoperation glöms en operationsduk kvar i såret. Detta resulterade i en allvarlig infektion, ny operation och förlängd sjukhusvistelse.

Ärendet gäller en långdragen och tekniskt svår bukoperation med riklig blödning. Innan operationssåret slöts utfördes sedvanlig kontroll och allt kontrollräknades. Patienten mådde inte bra efter operationen och så småningom återkom patienten med feber och förhöjt sänka. Datortomografi gav misstanke om främmande kvarlämnat föremål. Vid ny operation hittades kvarglömd operationsduk. Den kvarlämnade duken resulterade åtminstone i en allvarlig infektion, en ny operation samt sjukhusvistelse för patienten.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Riktlinjer för var den som instrumenterar ska stå i förhållande till huvudoperatören.
  • Riktlinjer för maximalt antal personer som bör vistas i en operationssal.
  • Utökad användning av extra timeouter vid särskilda situationer.
  • Riktlinjer för hur det kan säkerställas att tillräcklig tid ges för sluträkning av operationsdukar samt operatörens delaktighet i momentet.
  • Minimera antalet olika förpackningar av operationsdukar.

Socialstyrelsens beslut 2012-09-21

Socialstyrelsens bedömning: Verksamheten har brustit i kravet på en god och säker vård. Verksamheten har utrett händelsen, identifierat faktorer som påverkat förloppet samt vidtagit åtgärder med syfte att förhindra att liknande händelser inträffar.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m