Intensivvårdspatient fick sulfapreparat trots känd allergi

En patient som behandlades på intensivvårdsavdelning fick sulfapreparat trots allergi mot detta. Dokumentationen om allergin var ofullständig, såväl elektroniskt som manuellt.

En intensivvårdspatient fick preparat med sulfa trots allergi mot preparatet och reagerade med hudrodnad och måttliga andningsbesvär. Allergin var dokumenterad i den elektroniska journalen men denna information överfördes inte till alla databaser eller domäner. Informationen fanns därmed inte lätt tillgänglig. Informationen om allergin mot sulfapreparat fanns noterad på den manuellt förda övervakningsjournalen fram till 3 mars 2010, men har sedan av okänd anledning inte förts in.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

Från och med årsskiftet 2011/2012 ska det finna en Meliorjournal i samma databas. Då borde denna typ av händelser inte inträffa eftersom en allergi då blir synlig för alla som använder journalen. Verksamheten är delaktig i riskanalys inför införandet av en databas för Melior.
Diskussion förs på verksamheten om hur man ska komplettera IVA- övervakningskurvan med en tydligare ruta där allergi framgår.
Ett nytt system (SBAR) införs under 2010-2011 på An/Op/IVA för tydlig överrapportering och minskad risk för att viktig information försvinner.
Händelserna har återförts till verksamheten för att undvika att det händer igen.

Socialstyrelsens beslut

Vi avvaktar ännu Socialstyrelsens beslut i ärenden.

 

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m