Intensivvårdspatient avled vid transport i ambulans som saknade intensivvårdsresurs

Patient som behövde intensivvård skulle flyttas till hemortssjukhuset. Trots att intensivvårdsambulans beställs, transporteras patienten i ambulans utan intensivvårdsresurs. Under transporten till hemortssjukhuset försämras patienten och avlider.

Patienten hade hjärtopererats och behövde intensivvårdsbehandling efter operationen. Sedan patienten successivt förbättrats beslutades om överflyttning till intensivvårdsavdelning på hemortssjukhuset. Trots att intensivvårdsambulans beställs, transporteras patienten i ambulans utan intensivvårdsresurs. Under transporten till hemortssjukhuset försämras patientens tillstånd och trots mötande intensivvårdsambulans blir patienten sämre och avlider i cirkulationsstörning.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Information till samtliga chefer, thoraxkirurger och thoraxanestesiologer om de regionala riktlinjerna och checklistan vid sekundärtransporter mellan intensivvårdsavdelningar.
  • Händelsen presenterad för thoraxkirurger och thoraxanestesiologer.
  • Genomgång av händelseförloppet, dess orsaker samt planerade åtgärdsförslag med ansvariga från inblandade enheterna.
  • Träff med anhöriga som informerades om utredningen, dess resultat och fortsatta planering av åtgärder. Fortsatt kontakt med anhöriga samt planerad uppföljning under hösten 2011, när händelsen var färdigutredd och avslutad.
  • De regionala riktlinjerna för sekundärtransporter mellan intensivvårdsavdelningar har reviderats.
  • Information om aktuella riktlinjer och checklista i organisationen.
  • Riktlinjer och checklista placerades lättillgängliga på intranätet.
  • Tydliggjort ansvarsfördelningen gällande transporter inom Västra Götalandsregionen.
  • De framtagna riktlinjerna tillämpas för transport mellan intensivvårdsavdelningar.
  • Översyn av vårdplatssituationen inom Thorax Intensivvårdsavdelning.
  • Tydliggjort direktiv om vilka patienter som kan samtransporteras med ambulanstransporten 6991.

Socialstyrelsens beslut 2012-12-11

Socialstyrelsens bedömning: De åtgärder som vidtagits kan minska risken för att liknande händelser inträffar.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-12-11 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m